Prontuário: entenda de vez o que é e quais suas finalidades

Você já parou para pensar o que é um prontuário? Quais as suas finalidades? O motivo de ele ser tão importante?

A princípio, em algum momento de sua vida, esse questionamento deve ter pairado sobre sua cabeça. A razão é simples: desde quando nascemos o nome prontuário segue junto com a gente.

E sinceramente? Sendo algo tão presente nas nossas vidas, se torna essencial conhecermos um pouco sobre, não acha? Por isso continua aqui conosco, que a partir de agora você vai se inteirar por completo sobre o assunto! Vamos?

O que é um prontuário médico?

Segundo o Conselho Federal de Medicina, prontuário é:

Um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.

Ou seja, é uma união de dados e documentos que demonstra o histórico de atendimentos de saúde de pacientes. Portanto isso quer dizer que no prontuário estará contido documentos como laudos de exames, prescrições, registro de procedimentos e muito mais. 

 Qual é a importância do prontuário?

Como foi dito na introdução deste artigo, o prontuário segue junto com a gente desde o início das nossas vidas. Só por isso já se torna algo relevante, certo? Mas por que razão?

Acontece que, primeiramente, graças a ele, é possível que médicos consigam visualizar como o paciente se encontrava e como está agora. Além de descobrir de forma rápida o que já foi feito e quais medicamentos foram aplicados.

Dessa maneira conseguindo, com segurança, decidir quais as próximas etapas que serão feitas no seu tratamento. Isso tudo fazendo com que as chances de sucesso aumentem bastante, visto que estarão de acordo com as necessidades do paciente.

Para que serve?

 Antes de mais nada é certo dizer que o prontuário serve para variadas funções, tendo como a principal contribuir e melhorar a assistência do paciente.

Pois imagine só uma situação onde uma pessoa pede para ser feita nela uma determinada cirurgia. Como o médico saberia se ela está totalmente capacitada para passar por um procedimento feito aquele? Só através do seu prontuário.

Contudo este documento vai muito mais além do que só comunicar profissionais. Suas funções integram:

1. Acompanhar a evolução clínica do paciente;
2. Assinalar o seu histórico de saúde;
3. Permitir o cruzamento de informações entre médicos;
4. Direcionar e instruir os pacientes com ética e nitidez.

E muito mais!

 Com isso, até aqui não dá para negligenciar sua utilidade, não é mesmo?

Quem pode ter acesso ao meu prontuário?

De forma direta, o prontuário é de propriedade do paciente, dessa forma só ele e o próprio médico podem ter acesso a esse documento. E por ser de propriedade sua, em nenhum momento o médico pode negá-lo acesso, quando assim for pedido.

Logo, só podem ser compartilhadas, divulgadas ou repassadas suas informações se existir autorização do dono ou responsável. 

Quais informações são encontradas em um prontuário?

A primeira informação a ser econtrada em um prontuário, é a identificação do paciente. Isto é:

1. O seu nome completo;
2. Data de nascimento;
3. Sexo;
4. Nome da mãe;
5. Endereço completo;
6. Naturalidade.

Anamnese

A função da anamnese é coletar informações sobre o paciente. Ou seja, descobrir quais são as suas queixas, sintomas, se o mesmo possui algo que possa colaborar para a aparição de alguma doença, como histórico familiar, eventuais vícios etc.

Dessa forma o seu principal objetivo é ajudar no diagnóstico e nas decisões em relação aos tratamentos que serão feitos.

Plano terapêutico

Logo após ser feita a anamnese, será feito o plano terapêutico, que é a etapa onde o médico irá receitar medicamentos para que a situação do paciente não se agrave. Tudo isso de acordo com seu quadro clínico.

Assim todas as medidas tomadas em relação a controle ou cura da enfermidade estarão registradas.

Laudos de exames

Depois de ser analisado o quadro clínico do paciente, o médico poderá pedir exames para comprovar o seu diagnóstico, que deverão (em regra) ser registrados no prontuário no campo “laudos de exames”, com a devida assinatura do responsável para garantir a credibilidade da informação.

Prescrição médica

Como todo mundo sabe, a prescrição médica é tanto a receita passada pelo médico que constará os devidos medicamentos que deverão ser tomados quanto os exames que deverão ser feitos pelo paciente.

E no prontuário essas informações estarão presentes como forma de oficializa-las.

Dados de evolução, transferência, alta e óbito.

Aqui o registro das etapas será feito com data e hora para para garantir o bem-estar do paciente. E mais: após o tratamento, todos os documentos terão objetivos de informar a sua situação, como por exemplo, em quais locais ele recebeu atendimentos, transferência, alta etc.

Documentos diversos

Como o próprio nome diz, serão documentos diversos que constarão no prontuário do paciente, como fichas relacionadas à realização de consultas, testes de diagnósticos e outros tipos.

E por quanto tempo ficará guardado esse documento?

Antes de 2007, a guarda do prontuário tinha vários prazos distintos em diferentes legislações.

O Instituto Da Criança e Do Adolescente (ECA), por exemplo, fazia questão que os registros fossem preservados durante 18 anos, ao mesmo tempo que a Resolução CFM 1.331/89 mencionava o limite de 10 anos.

Porém com os avanços tecnológicos, veio a possibilidade de ter documentos digitalizados, fazendo com que o cenário mudasse completamente.

Com isso, ficou determinado que os prontuários médicos precisam ser guardados pelo tempo mínimo de 20 anos (de acordo com a publicação da Resolução CFM 1.821/07), tudo isso graças a tecnologia que trouxe a possibilidade de se ter um prontuário eletrônico.

O que é um prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico trata-se de um sistema que possibilita aos profissionais médicos colocarem, de forma simples e rápida, informações sobre os seus pacientes na sua clínica digital.

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Dessa maneira tendo a mesma função do prontuário físico, porém com alguns diferenciais. Aqui, por exemplo, você poderá ter acesso a ele de maneira muito mais rápida a partir de qualquer dispositivo eletrônico com internet, evitando deslocamentos desnecessários.

E mais, esse acesso se encontrará em apenas um único lugar. Tudo isso graças a um armazenamento digital que garante a total segurança do seu prontuário. Com isso, esse documento só poderá ser acessado através de uma senha e outros recursos que só o proprietário saberá, evitando assim destruições, manipulações e até roubo dessas informações.

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